第22章 小心肝

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創傷性肝破裂出血是臨床常見的急症之一，肝損傷最可怕的就是大出血，如果患者有失血性休克的癥狀，休克患者在半小時內得不到有效救治，90%的患者會死亡。

如果面對一個這樣的患者，我們應該可以積極地做些什麼呢？

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ICU又來事情了，Z大爺從高處不慎墜落摔傷，被急診科抬送收入ICU，介入科不可避免又充當「救火隊員」參與急會診。

查看病歷如下：

一、主訴：摔傷致右上腹痛3小時。

二、現病史：患者本人訴3小時前在4-5米高處不慎墜落，右側腰腹部先著地，跌傷當時感右側腹部疼痛明顯，持續性，無皮膚損傷出血，無意識障礙、肢體活動障礙，無胸悶、氣促，無嘔血、血便，患者立即在當地醫院就診，行腹部CT平掃提示肝破裂，予以輸液治療(具體不詳)並緊急轉入我院進一步治療，急診行腹部CT增強掃描提示肝破裂傷並腹腔及盆腔積液、積血，予以補液治療以「創傷性肝破裂」收住我科重症監護治療，患者起病急，精神一般，未進食。

三、病例特點：

(1)、Z**，男，61歲。

(2)、臨床表現：摔傷致右上腹痛3小時。

(3)、既往：5年前因雙側腹股溝疝行手術治療。

(4)、體查：T36.6°C，P77次分，R20次分，BP11880mmHg，急性痛苦面容，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，雙側胸廓對稱，右側第9、10肋肋骨壓痛，余肋骨無壓痛，右側雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音，心率77次分，律齊，無雜音，腹部平坦，雙側腹股溝區可見斜形長約6cm手術瘢痕，癒合良好，腹軟，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音3-4次分，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。

(5)、輔助檢查：全腹部C平掃增強示「考慮肝破裂傷並腹腔積液、積血」，與外院CT平掃片對比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結石，雙腎囊腫；右側胸腔少量積液，右側第9肋骨骨折。

四、診斷依據：

(1)、肝破裂：摔傷致右上腹痛3小時，腹軟，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，全腹部C平掃增強示「考慮肝破裂傷並腹腔積液、積血；

(2)、頭面部軟組織挫傷：摔傷致患者右側額部見一長約4cm皮膚破口，見血痂覆蓋；

(3)、右側第9肋骨骨折：右側第9、10肋肋骨壓痛，全腹部CT掃描示右側第9肋骨骨折；

(4)、右腎結石：全腹部CT掃描示右腎結石；

(5)、雙腎囊腫：全腹部CT掃描平掃示雙腎囊腫；

(6)、右側胸腔積液：全腹部CT掃描示右側胸腔少量積液；

(7)、雙側腹股溝疝術后：既往病史，診斷明確。

五、病例分型：D型。

六、診療計劃：

(1)、外科護理常規，一級護理，陪人陪伴；

(2)、完善相關檢查，肝腎功能、三大常規等；

(3)、絕對卧床休息，禁食、止血、補液等對症支持處理；

(4)、告病危，入ICU，請相關科室會診，監測生命體征，急診手術。