心絞痛

心絞痛是由什麼原因引起的？

產生疼痛的直接因素可能是在缺血缺氧的情況下心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸丙酮酸磷酸等酸性物質;或類似激肽的多肽類物質刺激心臟內植物神經的傳入纖維末梢經1～5胸交感神經節和相應的脊髓段傳至大腦產生疼痛感覺這種痛覺反映在與植物神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分佈的皮膚區域即胸骨后及兩臂的前兩側與小指尤其是在左側而多不在心臟解剖位置處有人認為在缺血區內富有神經供應的冠狀血管的異常牽拉或收縮可以直接產生疼痛衝動

對心臟予以機械性刺激並不引起疼痛但心肌缺血與缺氧則引起疼痛當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發生矛盾冠狀動脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要引起心肌急劇的暫時的缺血與缺氧時即產生心絞痛

心肌氧耗的多少由心肌張力心肌收縮強度和心率所決定故常用「心率×收縮壓」(即二重乘積)作為估計心肌氧耗的指標心肌能量的產生要求大量的氧供心肌細胞攝取血液氧含量的而身體其他組織則僅攝取因此心肌平時對血液中氧的吸收已接近於最大量氧供再需增加時已難從血液中更多地攝取氧只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供在正常情況下冠狀循環有很大的儲備力量其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化;在劇烈體力活動時冠狀動脈適當地擴張血流量可增加到休息時的6～7倍缺氧時冠狀動脈也擴張也使血流量增加4～5倍動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時其擴張性減弱血流量減少且對心肌的供血量相對地比較固定心肌的血液供給如減低到尚能應付心臟平時的需要則休息時可無癥狀一旦心臟負荷突然增加如勞累激動左心衰竭等使心肌張力增加(心腔容積增加心室舒張末期壓力增高)心肌收縮力增加(收縮壓增高心室壓力曲線最大壓力隨時間變化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加時心肌對血液的需求增加;或當冠狀動脈發生痙攣(如吸煙過度或神經體液調節障礙)時冠狀動脈血流量進一步減少;或在突然發生循環血流量減少的情況下(如休克極度心動過速等);心肌血液供求之間的矛盾加深心肌血液供給不足遂引起心絞痛嚴重貧血的病人在心肌供血量雖未減少的情況下可由於紅細胞減少血液攜氧量不足而引起心絞痛

在多數情況下勞累心絞痛有哪些表現及如何診斷？

在我國病人心絞痛發作時的表現常不典型因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時需謹慎從事近年國外學者也強調心絞痛是一詞不完全代表痛病人對心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺因而可能否認感覺疼痛下列幾方面有助於臨床上判別心絞痛

(一)性質心絞痛應是壓榨緊縮壓迫窒息沉重悶脹性疼痛而非刀割樣尖銳痛或抓痛短促的針刺樣或觸電樣痛或晝夜不停的胸悶感覺其實也並非「絞痛」在少數病人可為燒灼感緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感疼痛或不適感開始時較輕逐漸增劇然後逐漸消失很少為體位改變或深呼吸所影響

(二)部位疼痛或不適外常位於胸骨或其鄰近也可發生在上腹至咽部之間的任何水平處但極少在咽部以上有時可位於左肩或左臂偶爾也可伴於右臂下頜下頸椎上胸椎左肩胛骨間或肩胛骨上區然而位於左腋下或左胸下者很少對於疼痛或不適感分佈的範圍病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少

(三)時限1～15分鐘多數3～5分鐘偶有達30分鐘的(中間綜合征除外)疼痛持續僅數秒鐘或不適感(多為悶感)持續整天或數天者均不似心絞痛

(四)誘發因素以體力勞累為主其次為情緒激動登樓平地快步走飽餐後步行逆風行走甚至用力大便或將臂舉過頭部的輕微動作暴露於寒冷環境進冷飲身體其他部位的疼痛以及恐怖緊張發怒煩惱等情緒變化都可誘發晨間痛閾低輕微勞力如刷牙剃鬚步行即可引起發作;上午及下午痛閾提高則較重的勞力亦可不誘發在體力活動后而不是在體力活動的當時發生的不適感不似心絞痛體力活動再加情緒活動則更易誘發自發性心絞痛可在無任何明顯誘因下發生

(五)**的效應

舌下含有**片如有效心絞痛應於1～2分鐘內緩解(也有需5分鐘的要考慮到病人可能對時間的估計不夠準確)對卧位型心絞痛**可能無效在評定**的效應時還要注意病人所用的藥物是否已經失效或接近失效

誘發的心絞痛常在同一「心率×收縮壓」值的水平上發生