第17章 神秘的肺出血

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介入醫生在醫院裡是「救火隊員」，每時每刻都要保持著被某科室呼來喚去的節奏。

我每天手機總是24小時開機，汽車的油加得滿滿的，下班休息時間裡如果接到醫院急會診電話，就可以隨時出發，風雨無阻，有時候半夜三更去做急診介入手術，一直持續到第二天上午，手術完還得保證正常上班。

介入醫生要參與處理的病種從頭到腳，不能不說是有點「全科」醫生那個意思了，所以對醫學知識掌握的深度、寬度也有了更高的要求。

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一個愉快的結婚紀念日中午出行計劃被突如其來的急會診電話黃了，電話里呼吸某科Y醫生急促的聲音格外的揪心。

我立刻驅車去醫院，「救火隊員」並非浪得虛名。車跑的很輕鬆，只是它不知道自己也肩負著救死扶傷的重要使命。

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患者T先生是一個中年大叔，他老婆說他4天前無明顯誘因出現少量咳血，初為痰中帶血，鮮紅色，未予重視，一天前患者咳血量較前稍增多，咳血可暫時自行停止，仍未予以特殊處理，晚上跟朋友外出吃野味大餐，酒喝得太多，結果回家后嘔了，又咳得厲害了，一咳就是一小口血，鮮紅色，總量約200毫升，只能來醫院就診住院了。

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個人史：生於原籍，未到過外地血吸蟲疫水接觸史。平時生活規律，飲酒300g天*30餘年，抽煙20支天。無毒物接觸史，否認治游史。

查體：T37.5℃，HR59次分，R20次分，BP12080mmHg，急性病容，神志清楚，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇稍發紺，HR59次分，律齊，心音正常。腹軟，全腹無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

專科情況：胸廓形態正常，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音。

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輔助檢查：入院CT平掃示雙肺（左肺下葉為主）斑片絮樣稍高密度病灶，考慮感染可能性大，建議治療后複查。實驗室檢查血常規結果正常。

入院診斷：

（1）肺部感染？

（2）支氣管擴張？

（3）血管畸形？

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病床上的T先生還在不停咳著，不能講話，鮮紅色的血液時不時很無奈的被他吐進床旁的痰盂里。

T先生的女兒是我院的護士，所以溝通起來很配合。

常規的內科止血流程是必須要執行起來的，垂體後葉素的使用是必須的！它是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，有「內科止血鉗」之稱。

病情不容樂觀，立即予血凝酶針2KU和6U垂體後葉素靜脈緩慢推注，18U垂體後葉素溶於250mL的5%葡萄糖溶液，從30mLh上調到50mLh的滴速持續靜脈滴注，20分鐘后T先生的咯血癥狀終於明顯的緩解了，只是斷斷續續偶爾咳幾聲，能夠完整的講一段話了。

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我仔細閱片，雙肺斑片絮樣稍高密度影為肺部滲出性病灶，結合臨床表現可以考慮為肺泡出血改變，能不能嘗試使用激素來穩定肺泡毛細血管的基底膜，以恢復肺泡毛細血管的正常通透性來促進止血呢，所以建議5mg地塞米松Q12h靜脈注射，一共用三天。

以前我也做過一些肺結核大咯血病例的介入治療，經支氣管動脈灌注5-10mg地塞米松和左氧氟沙星溶液50-80毫升、巴曲亭2-4KU，然後再用350-710umPVA顆粒栓塞，近中期效果比單純支氣管動脈栓塞要好許多。

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我跟T先生的女兒認真的分析病情，深入溝通，從診斷依據到治療策略，建議繼續完善相關檢查，比如支氣管動脈血管三維重建成像、脫落細胞學檢查、痰培養、血管炎五項等等，目前癥狀緩解可以先暫時觀察，如果內科止血治療無效可以立即行支氣管動脈造影+藥物灌注術+栓塞術，但是有時候受各種未知因素制約，介入治療也非萬能有效，T先生的女兒表示完全認同。