第18章 雨中前行

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對於L大爺咯血的急會診去了兩次。

第一次去呼吸某科看他是一個寒冷的夜晚，惡劣的天氣變化對老人來說是一個嚴峻的考驗，L大爺不無例外的病情加重了。

病房裡，L大爺坐在病床上手裡捧著痰盂正在咯血，血淋淋的嘴巴張開著說話非常嚇人。他兒子忙前忙后，跑來跑去的招呼著非常給力。

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常規的內科緊急止血治療有條不紊的進行著，隔壁病床的病人惆悵又關心的看著醫護人員不停的進進出出，忘記自己應該好好睡覺了。

我問了一下L大爺今天都去哪裡了，他說住院有3天了，開始打了2天止血針已經不咯血了，所以今天讓兒子陪他外出在醫院旁邊走了一圈。他10多年前也發這個病，打2天止血針就止住了，以為這一次也可以這樣治療好了準備出院，誰知道竟然咯血更厲害了。

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值班的T醫生告訴我，患者今天外出回來又咯血了，逐漸增加，剛才突然咯血約150毫升，已經給予了緊急止血處理，現在是否可以急診介入治療。

我迅速打開電腦進入了L大爺的電子病歷。

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患者，男，64歲，反覆咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血1天，入院查體：T36.7℃，P104次分，R20次分，BP14090mmHg，神清，口唇無發紺，咽不紅，扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心率104次分，律齊，未聞及明顯雜音，腹平，肝脾未捫及，雙下肢無浮腫，各病理征未引出。

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輔助檢查：血氣分析PH:747，Po2:82mmHg，Pco2:37mmHg，HCO3269molL未見明顯異常。BNP:375.0pgm，急性心衰風險低。血沉ESR：血沉20mmH，(急)C反應蛋白測定(CRP:131mgL提示感染。(急)電解質E4A:鈉130.molL氯950mmolI，提示低鈉血症，(急)肝功能:總膽紅素21.8umoL，間接膽紅素16.8umolL，(急)腎功能5項:肌酐664umoL尿酸189umolL，阝2微球蛋白0.0mg，(急)血常規:白細胞數10.27*10°L中性粒細胞數8.1310°L單核細胞數0.87*10°L嗜酸性粒細胞數0.0110°L中性粒細胞百分比79.1°淋巴細胞百分比12.1%嗜酸性粒細胞百分比0.1°，血紅蛋白126L，紅細胞壓積36.3%，肺部腫瘤標誌物CYFRA211NSE:神經元特異性烯醇化酶21.09gm，癌胚抗原CEA(定量)、血脂常規、(急凝血功能7項未見異常。胸部CT平掃考慮雙肺肺部感染可能，伴右中肺支氣管擴張，建議治療后追蹤複查除外其它性質病變。

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目前診斷:1、支氣管擴張並咯血；2、低鈉血症。

鑒別診斷：肺CA亦可出現咳嗽及咯血，可結合胸片部CT明確，目前暫不考慮。

治療計劃：予口服補鈉治療，予以哌拉西林舒巴坦抗感染、溴己新祛痰、垂體後葉素、血凝酶止血等對症支持治療。

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我把L大爺的兒子叫來醫生辦公室交流，從既往病史、此次發病臨床表現和體征、輔助檢查、診斷依據、鑒別診斷、治療計劃和策略，特彆強調了介入治療的理論基礎、手術流程、以往介入手術成功案例和失敗案例，他很認真的聽著，著重問了一些介入治療併發症的問題，我也耐心的一一作答。

他表示先跟L大爺商量一下再給我答覆，10分鐘后他出來表示還是先內科保守治療觀察看看再說，畢竟老人堅信以前的保守治療是有效果的。

值班T醫生繼續跟他溝通，按診療流程規範簽署了拒絕介入手術治療的知情同意書為證。