第26章 【 】 腎臟保衛戰 ⑧

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近年來，隨著腎穿刺活檢術、經皮腎鏡取碎石取石術等腎臟微創手術的廣泛開展，及經皮腎造瘺術、其他腎臟外科手術日益增多，醫源性腎出血在臨床上已較為常見，尤其經皮腎鏡碎石取石術屬於微創手術，腎結石患者更易接受，但也不可避免的出現損傷腎動脈或引起腎動靜脈瘺，造成反覆血尿，而腎出血的傳統治療方法是內科保守治療和外科手術切除。保守治療通常採用絕對卧床休息、止血、補液、止痛、消炎等處理，出血量少的患者出血可能得到控制，但出血量多者往往效果欠佳，保守治療常常無效，且因為組織粘連、解剖結構顯示不清等原因，手術探查、止血成功率低，並加重術前不同程度腎損害，甚至需行全腎或半腎切除，對患者創傷大。

醫源性腎臟血管損傷出血的主要檢查方法有超聲、CT血管造影(CTA)、MRA、DSA等，DSA為診斷腎血管損傷的金標準。DSA通過連續的減影圖像對血管進行四維檢查，不僅能夠有效顯示出血病灶，還能夠在檢查過程中提供有效的治療方法。DSA檢查敏感度、特異度高，併發症少，應用範圍廣闊，DSA造影腎動脈出血主要影像學表現有以下幾種:①單純假性動脈瘤;②假性動脈瘤伴動靜脈瘺;③假性動脈瘤伴對比劑外滲;④腎動靜脈瘺;⑤血管破裂對比劑外滲;⑥腎包膜動脈曲張。

腎動脈栓塞手術栓塞材料的應用取決於栓塞血管的栓塞位置及需要栓塞的面積、血管直徑等因素6。栓塞材料必須具有良好的通過性及可靠的栓塞效果，保證長期的療效。其中PVA顆粒和彈簧鋼圈是較為常用的栓塞材料。目前常用的栓塞劑有明膠海綿顆粒、PVA顆粒、金屬彈簧鋼圈和生物膠等。

栓塞時注意事項:①先行腹主動脈造影，了解雙腎動脈走形、排除患側腎臟存在副腎動脈及腎包膜動脈參與出血;②腎動脈主幹造影后，明確靶血管后，採用同軸導管技術將微導管儘可能插管至靶血管動脈近端造影，栓塞時盡量超選擇靶血管，在保證有效止血的同時儘可能縮小正常腎組織的栓塞範圍;③對於腎損傷出血程度較輕的可以單用PVA顆粒。應注意的是在栓塞顆粒加入對比劑后，應在注射器中將其充分搖勻，以利於在微導管內注入並防止微導管堵塞或反流誤栓，對於堵塞微導管的可以將微導絲緩緩推入微導管內但必須在透視下進行以防止栓塞顆粒反流造成誤栓;④對於假性動脈瘤者，瘤體直徑≤15mm，採用350-560μmPVA顆粒栓塞動脈瘤遠端血管，並採用彈簧圈栓塞靶血管;瘤體直徑＞15mm且瘤腔有渦流者，首先採用350-560μmPVA栓塞減慢渦流和減小瘤腔容量，再應用彈簧圈栓塞出血動脈主幹，若瘤體仍有顯影可追加PVA顆粒栓塞v;⑤動靜脈痿者以560-710mPvA栓塞，減慢分流后以彈簧鋼圈栓塞供血動脈，直至被栓塞的血管血流停止

綜上所述，我們認為對於診斷明確的醫源性腎出血，經內科保守治療無效后推薦介入栓塞治療，恰當地選擇栓塞材料及栓塞方法是治療成功的關鍵，超選擇性腎動脈栓塞術是將微導管超選擇至腎損傷血管造影並栓塞，最大程度地減少腎梗死範圍，達到止血目的，避免正常腎實質受損。超選擇性腎動脈栓塞治療醫源性腎出血具有創傷小、併發症少、成功率高、安全有效等特點，具有較好的可行性和療效。